공 익 신 고 서

신고자	이름		주민등록번호
	주소
	연락처		소속

피신고자	이름
	소속		주소	알고있는 경우 기재
	직위	알고있는 경우 기재	연락처	알고있는 경우 기재

공익신고 취지 및 이유
공익신고 내용
증거자료 등 첨부서류	별첨가능
타기관 신고 및 쟁송 여부 등	[ ] 감사원, 수사기관, 국민권익위원회 등에 동일한 내용을 신고한 사실이 있음 (신고기관: 신고일: 조치결과: ) [ ] 민사·형사·행정소송 또는 행정심판 및 이에 준하는 절차 진행 중 또는 완료 ( )

위와 같이 피신고자의 공익침해행위를 신고합니다.

20    년   월   일

신고자	(인 또는 서명)